（ 年度）
一、基本情況
序號： 提名號：
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候選人 姓名或組 織名稱 |
母 語 |
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貼 照 片 處 |
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英 文 |
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中 文 |
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出 生 年 月 |
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國籍 |
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性別 |
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從事工作 及專業(yè) |
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學位 |
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工作單位 |
中文 |
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行政職務(wù) |
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英文 |
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職稱 |
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通 信 地 址 |
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郵編 |
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聯(lián) 系 電 話 |
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傳真 |
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與省內(nèi)合作的有關(guān)單位 |
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與省內(nèi)合作 的起止時間 |
起始： |
完成： |
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二、提名單位意見
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（限500字）
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聲明 |
我單位嚴格按照《江西省科技獎勵辦法》及《實施細則》的有關(guān)規(guī)定和省科技獎勵辦公室對提名工作的具體要求，對提名書內(nèi)容及全部附件材料進行了嚴格審查，確認該項目符合規(guī)定的提名資格條件，提名材料全部內(nèi)容屬實，且不存在任何違反《保守國家秘密法》和《科學技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如發(fā)生爭議，將積極配調(diào)查處理。 我單位承諾將按照有關(guān)規(guī)定和要求，認真履行作為提名單位的義務(wù)并承擔相應的責任。
（提名單位公章） 年 月 日 |
二、提名專家意見
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姓 名 |
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身份證號 |
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專家類型 |
□ 國家最高科學技術(shù)獎獲獎人 □ 中科院院士 □ 工程院院士 □ 國家自然科學獎、技術(shù)發(fā)明獎、科學技術(shù)進步獎完成人 □ 江西省科學技術(shù)特別貢獻獎獲獎人 □ 江西省科學技術(shù)獎一等獎第一完成人 |
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工作單位 |
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專業(yè)技術(shù)職務(wù) |
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學科專業(yè) |
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通訊地址 |
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郵政編碼 |
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電子郵箱 |
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聯(lián)系電話 |
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責任專家 |
□是 □否 |
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提名意見： |
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聲明：本人嚴格按照《江西省科技獎勵辦法》及《實施細則》的有關(guān)規(guī)定和省科技獎勵辦公室對提名工作的具體要求，對提名書內(nèi)容及全部附件材料進行了嚴格審查，確認該項目符合規(guī)定的提名資格條件，提名材料全部內(nèi)容屬實，且不存在任何違反《保守國家秘密法》和《科學技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極調(diào)查處理。
專家簽名： 年 月 日 |
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三、候選人簡歷或組織簡介（中、英文）
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（中文）
（英文） |
四、對江西科技事業(yè)發(fā)展做出的主要貢獻（中、英文）
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（中文）
（英文）
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五、附 件
1、 技術(shù)評價證明
2、 培訓情況證明
3、 設(shè)備及應用證明
4、 社會效益、經(jīng)濟效益證明
5、 其他證明
6、 近期標準照片和工作照片各一張（清晰、完整）。
《江西省國際科學技術(shù)合作獎提名書》填寫要求
《江西省國際科學技術(shù)合作獎提名書》要嚴格按標準A4紙打印，左邊為裝訂邊，寬度不小于25毫米，正文內(nèi)容所用字型為楷體4號字，提名書及其附件備齊后應合裝成冊，其大小規(guī)格應與提名書一致。裝訂后勿另附加封面。
一、基本情況
候選人姓名或組織名稱：應填寫中文和英文姓名，非英語國家還應填寫母語姓名，中、英文譯名應用慣用譯名。
學位：應填寫候選人已取得的最高學位。
工作單位（中、英文）：指候選人在本國的工作單位，已離任的應填寫離任前工作單位。
二、提名單位（提名專家）意見
由提名單位（提名專家）填寫。根據(jù)項目推動國際化科技交流與合作，促進本省科學技術(shù)進步做出的貢獻，參照江西省國際科學技術(shù)合作獎授獎條件，寫明提名理由。確認提名材料全部內(nèi)容屬實，且不存在任何違反《保守國家秘密法》和《科學技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。承諾履行相應義務(wù)和承擔相應責任。意見表不超過500個漢字，由提名單位加蓋單位公章，或提名專家簽字認可。
三、候選人簡歷或組織簡介（中、英文）
指候選人或組織在科學技術(shù)活動中的學術(shù)和專業(yè)等方面背景情況的闡述。用中、英兩種文字打印，紙面不夠，可續(xù)頁。
四、對江西科技事業(yè)發(fā)展做出的主要貢獻（中、英文）
應詳細寫候選人或組織在與在江西省的公民或者組織合作研究、開發(fā)等方面取得的重大科技成果，對江西經(jīng)濟與社會發(fā)展所起到的重要推動作用，以及所取得的顯著的經(jīng)濟效益和社會效益；向在江西省的公民或者組織傳授先進科學技術(shù)、培養(yǎng)人才所做的重要貢獻；促進國際科技交流與合作所做出的重要貢獻。用中、英兩種文字填寫，紙面不夠，可續(xù)頁。
五、附件
《附件》包括電子版附件和書面附件，具體附件內(nèi)容如下：
1、電子版附件
《電子版附件》是網(wǎng)絡(luò)評審的必備附件材料，電子版附件應采用JPG格式文件，總數(shù)不超過30個。按要求上傳至指定網(wǎng)頁，寫明附件名稱，并依據(jù)以下順序排列：
（1）技術(shù)評價證明：指與在江西省的公民或者組織進行合作研究、開發(fā)的相應證明，如：合作發(fā)表的論文、專著相關(guān)內(nèi)容的復印件；合作發(fā)表的論文、專著被他人引用密切相關(guān)內(nèi)容的復印件；發(fā)明專利權(quán)、計算機軟件著作權(quán)、集成電路布圖設(shè)計權(quán)、植物新品種權(quán)的授權(quán)證書、權(quán)利要求說明書的復印件；技術(shù)鑒定證書、驗收報告、技術(shù)標準采用證明、授權(quán)部門的檢測報告及國家法律法規(guī)規(guī)定必須取得的相關(guān)行業(yè)準入批準文件等材料的復印件（如新藥、醫(yī)療器械、動植物新品種、農(nóng)藥、化肥、獸藥、食品、通信設(shè)備、壓力容器、標準等項目的批準文件等）。
（2）培訓情況證明：向在江西省的公民或者組織傳授先進技術(shù)、培養(yǎng)人才的，應由接受培訓的單位提供本單位受訓科技人員情況的證明。
（3）設(shè)備及應用證明：提供先進設(shè)備的，應由贛方合作單位提供設(shè)備使用情況證明。
（4）社會效益、經(jīng)濟效益證明：指贛方合作單位在科研或推廣應用先進技術(shù)的過程中，所取得的社會效益和經(jīng)濟效益的證明。
其它證明：指有助于評價候選人或組織的其他證明材料。
以上文件以掃描方式錄入提名系統(tǒng)，每個文件小于300K。
2、書面附件
《書面附件》是項目存檔的必備材料，應包含電子版附件主要內(nèi)容，并按以上順序裝訂。
