納稅人識別號：

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掛失損毀發(fā)票

發(fā)票名稱

發(fā)票代碼

份數(shù)

發(fā)票號碼

其中：空白發(fā)票

起始號碼

終止號碼

份數(shù)

起始號碼

終止號碼

XXXXX

****

**

******

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掛失損毀

情況

說明

 經(jīng)辦人：  XXX   法定代表人（負責人）：XXX     納稅人（簽章）

   年   月   日        年   月   日                 年   月   日

掛失

聲明

納稅

人提

供資

料

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

 主管稅務機關發(fā)票管理環(huán)節(jié)意見：

經(jīng)辦人：                 負責人：                       稅務機關（簽章）

     年  月  日               年  月  日                年   月   日

 上級稅務機關發(fā)票管理環(huán)節(jié)意見：

 經(jīng)辦人：                 負責人：                       稅務機關（簽章）

     年  月  日             年  月  日                     年   月   日