一、報告人信息

企業(yè)名稱

納稅人識別號

二、受控外國企業(yè)信息

企業(yè)名稱

納稅人識別號

注冊地址

法定代表人

成立時間

納稅年度起止

記賬本位貨幣

折合人民幣匯率選用

主營業(yè)務范圍

三、受控外國企業(yè)構成條件    持股比例□      實質控制□

四、持有受控外國企業(yè)股份的中國居民股東持股信息

股東

名稱

持股

數(shù)量

持股比例

直接持股數(shù)量和比例

起止

時間

間接持股數(shù)量和比例

起止

時間

五、例外適用情況

1.受控外國企業(yè)是否在國家稅務總局指定的非低稅率國家（地區(qū)） 是□ 否□

實際稅負：

2.受控外國企業(yè)年度利潤是否不高于500萬元人民幣  是□ 否□

3. 受控外國企業(yè)主要取得積極經營活動所得   是□ 否□

六、受控外國企業(yè)利潤分配

可分配利潤總額

可抵免外國稅額

以前年度已視同分配額

可抵免外國稅額

本年度分配額超出以前年度已視同分配額的數(shù)額

可抵免外國稅額

未分配利潤額

可抵免外國稅額

視同分配給報告人股息

可抵免外國稅額

視同分配給其他中國居民股東的股息

可抵免外國稅額

備注

七、報告人聲明

我謹在此聲明：以上呈報事項準確無誤，如有不實，愿承擔相應的法律責任。

報告人簽字和蓋章：                         報告日期：     年    月    日

    以下由主管稅務機關填寫

受理人：

聯(lián)系電話：

稅務機關（蓋章）

                           年    月   日