參保人姓名

個人社保號

身份證件類型

身份證件號碼

法定代表人/雇主

□是       □否

統一社會信用代碼/納稅人識別號

單位社保號

單位名稱

個人欠費清繳的起止時間

個人欠費清繳的險種

養(yǎng)老□  失業(yè)□ 生育□ 工傷□ 醫(yī)療□

清繳費款合計

￥

申請個人欠費清繳的原因：

申請人簽名：               申請日期：