境外旅客購物離境退稅結算申報表

納稅人識別號：

申請日期：   年   月   日

退稅代理機構名稱：

金額單位：元至角分

序號

退稅申請單號碼

開單日期

銷售發(fā)票號碼

商品金額

退稅率

應退稅額

退稅日期

實退稅額

收款回執(zhí)單編號

合計

申報人聲明：此表各欄填報內(nèi)容是真實的、合法的，與實際情況相符。否則本企業(yè)愿意承擔由此產(chǎn)生的相關責任。

企業(yè)填表人：

財務負責人：

企業(yè)負責人：

（公司印章）

                          年  月  日

主管退稅機關

受理人：

受理日期：

審核人：

審核日期：

核準人：

核準日期：